AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

 

Il sottoscritto ______________________________________________________ , nato il ____ . ____ . _____

 a ____________________________________ (______), residente in _________________________________ (______), via ________________________________________ e domiciliato in ________________________ (______), via ________________________________________, identificato a mezzo ____________________ nr. _____________________________________, rilasciato da _________________________________________________ in data ____ . ____ . _____ , utenza telefonica ________________________ , consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

Ø  di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19 (fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);

Ø  che lo spostamento è iniziato da __________________________________________________________________ (indicare l'indirizzo da cui è iniziato) con destinazione _________________________________________________

Ø  di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna ed adottare ai sensi degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n.19, concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all'interno di tutto il territorio nazionale;

Ø  di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del
Presidente delle Regione ______________________________ (indicare la Regione di partenza) e del
Presidente della Regione ______________________________ (indicare la Regione di arrivo) e che lo spostamento rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti_____________________________ ____________________________________________________________ (indicare quale);

Ø  di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19;

Ø  che lo spostamento è determinato da:

™ - comprovate esigenze lavorative;

™ - assoluta urgenza (“per trasferimenti in comune diverso”, come previsto dall’art. 1, comma 1, lettera b) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo 2020);

™ - situazione di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune o che rivestono carattere di quotidianità o che, comunque, siano effettuati abitualmente in ragione della brevità delle distanze da percorrere);

™ - motivi di salute.

A questo riguardo, dichiara che lo spostamento è giustificato per motivi di necessità ai sensi dell’articolo 1 comma 1 lettera a) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’8 marzo 2020 poiché compatibili con quelle di cui al D.P.C.M. dell’11 marzo 2020 nonché con l’articolo 1 comma 1 lettera b) riguardo alla “assoluta urgenza ovvero per motivi di salute” del DPCM del 22 marzo u.s. ai fini di accudire animali che si trovano a ______________________ in Via ________________________________ di cui sono responsabile ai sensi di Legge e per non incorrere in maltrattamento e uccisione di animale con condotte omissive ai sensi e per gli effetti degli articoli 544 bis e 544 ter del Codice penale e, per cani e/o gatti, anche ai sensi della Legge n.281 del 1991.

(lavoro presso …, devo effettuare una visita medica, urgente assistenza a congiunti o a persone con disabilità, o esecuzioni di interventi assistenziali in favore di persone in grave stato di necessità, obblighi di affidamento di minori, denunce di reati, rientro dall’estero, altri motivi particolari, etc….)

_______________________________________

Data, ora e luogo del controllo

Firma del dichiarante                                                                                 L’Operatore di Polizia